Declaración Jurada sobre la condición de Persona Expuesta Políticamente (PEP)

IDENTIFICACION DEL SUJETO OBLIGADO

El/la (1) que suscribe,  Adrian Mario Nogueiro  (2) declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión de la verdad y que SI / NO (1) se encuentra incluido y/o alcanzado dentro de la "Nómina de Funciones de Personas Expuestas Políticamente" aprobada por la Unidad de Información Financiera, que ha leído y suscripto, y que se acompaña a la presente.

En caso afirmativo indicar: Cargo/Función/Jerarquía, o relación (con la Persona Expuesta Políticamente): ………..………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………..

Además, asume el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto, dentro de los treinta (30) días de ocurrida, mediante la presentación de una nueva declaración jurada.

Documento: Tipo (3)  DNI   Nº 20426208    País y Autoridad de Emisión:……….............................................

Carácter invocado (4):  …................................................................…

Denominación de la persona jurídica o humana (5): Adrian Mario Nogueiro

CUIT/CUIL/CDI(1) Nº: 

Lugar y fecha: ………………………………....... Firma:

(1) Tachar lo que no corresponda.

(2) Integrar con el nombre y apellido del cliente, en el caso de personas físicas, aun cuando en su representación firme un apoderado.

(3) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda.

(4) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración.

(5) Integrar sólo en los casos en que el firmante lo hace en carácter de apoderado o representante legal.