En cumplimiento de lo dispuesto por la Unidad de Información Financiera (UIF), el Sr/a Adrian Daniel Carcamo  por la presente DECLARA BAJO JURAMENTO que los fondos y valores que se utilizan para realizar las operaciones que dan lugar al trámite al que se adjunta la presente provienen de actividades lícitas y se originan en ………….……………………………………………………………………………………………………………………………………….

También en carácter de DECLARACION JURADA manifiesto que las informaciones consignadas en el presente trámite son exactas y verdaderas, y que tengo conocimiento del contenido de la Ley Nº 25.246 sobre encubrimiento y lavado de activos de origen delictivo.

Documento: Tipo (1)  DNI   Nº 34013557    País y Autoridad de Emisión:……….............................................

Carácter invocado (2):  …................................................................…

Denominación de la persona jurídica o humana (3): %titulares.cliente.razonsocial%

CUIT/CUIL/CDI Nº:  30714794538

Lugar y fecha: ………………………………....... Firma:

(1) Indicar DNI, LE o LC para argentinos nativos. Para extranjeros: DNI extranjeros, Carné internacional, Pasaporte, Certificado provisorio, Documento de identidad del respectivo país, según corresponda.

(2) Indicar titular, representante legal, apoderado. Cuando se trate de apoderado, el poder otorgado debe ser amplio y general y estar vigente a la fecha en que se suscriba la presente declaración.

(3) Integrar sólo en los casos en que el firmante lo hace en carácter de apoderado o representante legal.